动脉粥样硬化肾动脉狭窄(ARAS)是引起终末期肾脏病的重要原因，它的发生、发展是一个渐进而又缓慢的过程，对其早期干预治疗以防止和延缓肾功能不全的进展是非常重要的。迄今为止，现代医学对ARAS尚缺乏有效的治疗措施，即使介入治疗也不能解决主要临床问题。中医药在防治慢性肾功能衰竭和动脉粥样硬化(As)方面所取得的疗效已经得到医学界的认可，但笔者通过系统检索只发现2篇涉及ARAS领域的中医研究文献，可见其相关中医研究尚处于起步阶段。笔者在跟从导师饶向荣临证过程中，总结了导师对ARAS的中医病因病机的认识，并在此基础上指导治疗，取得较好效果。现介绍如下。
1病因病机
1．1脾肾气虚是动脉粥样硬化肾动脉狭窄发生的主要内因
ARAS患者往往饮食不节，嗜好肥甘厚味。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”甘性缓，缓则脾气滞，脾气匮乏，不能运化水湿。水湿内停，导致气机升降失司，阳用不宣，阴霾四布，湿浊厥逆；脾主升清降浊失常，导致脂浊入脉中成痰浊，壅阻血脉，滞而为瘀，痰瘀阻滞血脉，遂成As。《素问·生气通天论》日：“味过于甘，心气喘满。”故见ARAS患者常伴心衰、突发肺水肿等情况。肾为先天之本，秉赋不足、后天失养、久病耗损或年老体衰均可导致肾精亏虚。人到中年，肾元渐亏，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，血脉失于温煦，痰湿内聚，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，血脉失养；或虚火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻血脉，发为ARAS。肾主元气，而元气为～身诸气之根本，《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于脉管，血管无气，必停留而瘀。”肾气虚无力驱邪外出，形成瘀血，可导致ARAS的缓慢进展。
1．2痰湿、瘀血是动脉粥样硬化肾动脉狭窄发生发展的主要病理产物
《素问·举痛论》日：“百病生于气。”人到中年，气血渐虚，阴气自半。气为血帅，气行则血行，气虚则血运不畅，脉道不利，血脉失养，血液瘀滞；又阴虚虚火灼津，津亏液少，脉道干涩，无力营养血脉，阴虚阳亢，日久阴虚脉枯，引起缺血性肾脏病。元代朱丹溪在《丹溪心法》中提出“痰瘀同病”，痰浊内生，’易阻碍气机，气机不利则瘀血内生。脾阳不足，脾运失健，水谷精微化生异常，精微物质化生不足，津液相对过剩成湿，饮食中的糟粕、杂质混入营血化浊。血水同源，血脉不行，痰湿不能运化，痰凝气滞，痰郁化火，形成湿热、痰热。因此，《临证指南医案》指出：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”
1．3多虚多瘀是动脉粥样硬化肾动脉狭窄的主要病机
气血互根互用，气血失常导致气滞血瘀，气血失和，不荣经脉，产生经脉瘀阻不通等。ARAS多由眩晕、消渴等失治而来，随着疾病的进展，出现靶器官损害，病理变化甚为复杂，特别是有肾损害的患者，随着疾病的进行性发展，肾功能不全的进行性加重，病机变化为虚实夹杂，其病在血脉，根在脏腑。虚为脾肾虚，实为水湿、湿热、湿浊、瘀血，疾病过程中多有“因虚致瘀”和“久病入络”的基本病机。
各种病因引起气虚气滞，血脉凝涩成瘀，湿瘀阻滞气机，升降失常，痰饮流注血脉，着而不去，产生水湿、湿热、痰热、湿毒、瘀血等病邪，湿热痰浊瘀血互结，脉络闭阻，痰瘀梗阻，先痰后瘀，痰瘀胶结，血管堵塞导致动脉粥样硬化、狭窄甚至闭塞，而发生ARAS。后渐出现脾肾受损，脾。肾阳虚，阴寒内盛，痰浊易生；肾阴不足，肝失所养，多致肝阳上亢，肝郁不达而使气滞血瘀加重，产生的痰浊、血瘀、气滞和寒凝等进一步阻塞血脉。后期甚至脾。肾衰败而出现多种内生之邪交织的复杂病机变化，如水瘀互结、痰凝血瘀、瘀热内生、瘀毒阻脉等。
2辨治原则
临床上ARAS患者往往表现复杂，属虚实夹杂之证。其正虚证型常见脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾衰败、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚6型；邪实证型则常见湿热证、水湿证、湿浊证、痰湿证、血瘀证。但各证型之间常相互关联，相互转化，各证型互见，如湿热夹瘀、湿浊夹瘀、痰湿郁热等。中医治疗应针对 ARAS的主要发病机理，依据ARAS气血阴阳的失调情况、瘀血湿浊痰热邪气的多少、肾功能的好坏、肾动脉狭窄的情况，常分为脾肾气虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、脾肾衰败型、气滞血瘀型、湿热互阻型、痰热互阻型、湿浊弥漫型等，采用补益肝脾肾、益气活血、清热利湿、利湿泄浊等治法。
3临床用药特点
常用药物有生黄芪、太子参、党参、当归、川芎、赤白芍、车前、鸡血藤、大黄等，其中生黄芪、太子参或党参益气，充达气血生化之源；当归、赤芍活血养血；川芎行气；茯苓、白术、泽泻、车前利水渗湿泻浊。若呕吐者加藿香梗、紫苏梗、清半夏和黄芩；腹胀便秘者加枳实；皮肤瘙痒者加白鲜皮、生熟地黄、丹参；关节疼痛、四肢抽搐者加煅龙牡；咽干口燥、腰酸腿软选用南北沙参、女贞子、墨旱莲、生地黄等。针对慢性肾脏病久病正气不足为本，疾病过程中多有“因虚致瘀”和“久病入络”的基本病机，临床遵从《灵枢·终始》提出“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者可将以甘药，不可饮以至剂”的理论，使用甘养通补之品，侧重于益气养血活血、利湿泻浊。
4典型病例
患者，女，63岁。有过敏性哮喘史近50年，高血压病史16年，慢性泌尿系感染史13年。查体：BP 180／95mmHg，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿哕音。心率60次／min，心律齐，听诊第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无肌紧张，略有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。腹部移动性浊音(一)，双下肢轻度指凹性水肿。全血细胞分析：红细胞3．08~1012／L，血红蛋白99g/L，余正常。尿常规(一)。生化：血肌酐138~'nol／L，血尿素氮5．7 mmol／L，尿酸438 p~nol／L总胆固醇7+l mmol几，三酰甘油1．9 mmol／L，余正常。头颅CT：左侧基底节区陈旧腔隙性梗死。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。尿蛋白24 h定量4．8 mg。双肾超声：右肾8．4 cm~4．7 cm，实质1．2 cm；左肾9．8 cm~4．1 cm，实质1．4 cm。核素肾小球滤过率：左肾28．6 IIlL／min，右肾21．5 mL／min。核磁双肾动脉显像：①右肾动脉起始部局限性狭窄：②腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉、左侧骼总动脉管壁所见，考虑为动脉硬化所致；③左肾小囊肿。刻诊：胸闷憋气，动则喘甚，头晕头痛，偶有咳喘，痞满腹胀，时有反酸、烧心，纳呆眠差，小便短少，大便溏。辨证为气虚血瘀，湿浊内蕴。治以益气活血、利湿泻浊。处方：生黄芪25g、当归15 g，白芍20 g，黄芩15 g，鸡血藤15 g，车前30g、益母草12 g，党参20 g，赤芍、桃仁、红花各10 g，牛膝12 g，熟大黄9 g，代赭石15g、茯苓20 g，生龙牡各20 g。每日1剂，水煎服。守方30剂后，患者胸闷喘憋、水肿症状消失，头晕、头痛症状减轻。复查：血肌酐129 gmol／L，血尿素氮6．6 mmol／L。守方随证略加减。再诊时患者生活自理，无喘憋、水肿，偶有头晕。查：血肌酐91чm01／L，血尿素氮7．69 mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇3．17 mmol／L，余正常。
5结语
ARAS的发病率逐年升高，临床上需加强该病的早期诊断和积极干预治疗，以保护或恢复患者的肾功能，改善预后。从临床实际出发，明确ARAS的中医证候规律，进行缺血性肾脏病的中医药干预研究，提高缺血性。肾脏病的临床疗效，减轻现行西医治疗可能出现的不良反应，具有非常重要的临床意义。
