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维护肾气 兼顾五脏 整体调理

2014年09月28日 17:15
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江苏孟河学派费伯雄氏第四代传人、江苏邹氏中医肾病的主要代表、南京中医药大学教授邹燕勤,师承其父邹云翔(我国中医肾病学的奠基人,师从费伯雄高足刘莲荪)。她是江苏省首批名中医,享受国务院政府特殊津贴,全国中医肾病医疗中心暨中医肾病学重点学科学术带头人。吾等作为其弟子, 现将其主要学术思想略陈于下。

维护肾气,兼顾五脏,整体调理

肾气不足是发病内因,临床当保肾气治病求本

先天之本,五脏之根。她认为肾是全身脏腑功能的化源,对人的生长发育、预防疾病、健康延年等方面都非常重要。肾藏之元阴元阳是人体最宝贵的物质与最重要的功能。保护好肾的功能,能促进生长发育,减少疾病与提高疗效,却病延年。

肾气不足,发病内因。邹燕勤认为,肾炎发病的原因,总不越内、外因两端。内因主要是指人的肾气,外因是指外感诸邪、疮毒、药毒。若肾气充足,一是肾之精气阴阳充盛,二是指肾阴肾阳的功能正常;即使外感六淫、疮毒,或使用常规剂量的肾毒性药物,一般都不会发生疾病。发生肾炎与否,决定因素在于肾气的强弱。她强调,肾气在某种程度上可以理解为人的体质,泛指肾的气化功能、人体的正气,也包括调节免疫,抵抗肾炎发生等功能。

维护肾气,治病求本。不论从预防、保健、延寿或治疗疾病来讲,维护肾气都是求本之法。维护肾气,加强肾的气化功能,是邹燕勤治疗肾系疾病的根本原则。她维护肾气的措施有三:

一是在辨证论治方中,根据患者脏腑亏损程度佐以益肾之品,如续断、桑寄生、生地黄、山茱萸之类。二是常据“阴阳互根”之理,于温肾之剂中佐入制首乌、白蒺藜、牛膝之属,以达“阴中求阳”;在滋肾方中伍以淡附片、肉桂、淫羊藿等,以期“阳中求阴”,并少佐枳壳、陈皮等以防腻滞。三是禁用苦寒、辛凉之品以免损伤、克伐肾气,必要时可小量、短期服用;同时注意药物间配合,以兼制其偏。西药抗菌素及磺胺类药物常致伤肾,临床要慎用、少用、尽量不用。

五脏相关,见肾不泥肾

对肾炎水肿的治疗,邹燕勤多从肺、脾、肾着手,以宣肺利水、补气行水、健脾利水、温肾利水、活血利水等为常法。她根据活血化瘀法治疗水肿的论点,提出以“温肾、行血、宣瘀,佐以通畅行气的药物,使肾脏血流不发生障碍”,对“各种慢性肾炎,都用补气养血,化瘀温肾予以整体的根本治疗,以增强抵抗力”,并提出五脏中肺与肾最为娇嫩与柔脆,凡是气候变化、物理刺激、情绪波动,外因与内因各方面,都能影响到肺脏与肾脏。

其治疗不拘泥于肾而强调辨证施治,整体调理,根据病情而注意其他脏器的治疗。例如她重视研究肾脏病中肺的证候而摸索了一套治肺方法,如疏风宣肺、清肺解毒、降肺理气、养肺滋阴,以及金水相生、肺肾同治等法则;研究了肾与脾的关系,强调先天、后天关系更为密切,所以对脾肾气虚、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证的辨治均丝丝入扣;又注意在临床治疗过程中,肾与肝、心等脏器的关系,采用多脏同治而提高了疗效。

运行血气,平衡阴阳,燮理三焦

气血冲和,百病莫生,重在行气通肾络

气血冲和,百病莫生。夫百病皆生于气,《素问·调经论》云:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气。血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。”丹溪亦谓:“气血冲和,百病不生;一有怫郁,百病生焉。”邹燕勤认为,通过活血和络,以运行血气,达到增加肾气的目的,经络血气运行通畅,则百病不生。

补行宣降,重在气化。她认为,五脏之中肾气乃根本,但与五脏相关。在治疗中:

一要补气。针对气虚而言,一者径补肾气,或通过五脏相关及五行化生理论来补脾气、心气和肺气,间接达到益肾气的目的。

补气有以下诸法:补肾气以固根本;补脾气以养先天;补肺气以生肾气,如重用生黄芪30~50克,俾肺气旺,金水相生,上源清则下流畅;补心气以济肾水,常用玉竹、远志、五味子以补心气,济肾水,阴阳平和。

二要行气。目的有二:一是使气机通畅,令“气行则水行”、“行气以渗湿”。临证多采用木香、生姜皮、大腹皮行气,加强利水之功。二是气行则血行,通过行气以活血,常用川芎、苏木、香附、郁金。

三要宣气。主要针对肺气失宣而言。肺气失宣,水失通调,则水肿矣,故一旦外邪袭肺,或痰浊、痰热壅塞肺气,则以宣发肺气为主;肺卫失和,则以宣肺散邪为先;若以咽喉肿痛等肺经热毒证为主,则当清宣肺气;如痰浊、痰热阻肺者,则当宣肺化痰清热为法。

四要降气。适用于急慢性肾炎水湿泛滥,上逆清窍,肺气不利者,治当急降肺气以调水道。此外,胃气上逆者,则以降逆和胃为治。

活血和络,运行血气。活血化瘀法治疗肾病水肿,最早见于邹云翔先生。古人治水肿,不外开鬼门、洁净府、去菀陈莝,从肺、脾、肾着眼,鲜有从活血和络来施治的。邹燕勤宗其父之旨,发挥拓展,认为肾病皆有血气郁滞,络脉运行不畅、肾络闭塞不通的病理,运用活血和络之品常能提高疗效。对慢性肾病久病入络,从血分求之,疗效更为明显。提出 “久病必和络”,根据瘀血程度分别采用和血、活血、破血类药物。

此外,她治疗此类病证,常参以化痰软坚之品,因久病必然痰瘀胶结,佐入生牡蛎、海藻、昆布之类,特别是慢性肾衰、尿毒症之肾络闭塞,肾脏萎缩之证;此外每合清热、解毒、渗湿之品以期使“瘀”势孤也。

久病肾虚,阴阳不足,贵在平衡不偏胜

邹燕勤认为:“久病体虚,阴阳俱不足,只是偏胜而矣。”不论老年肾虚或老年肾炎、肾衰,其所患之病与青壮年有所不同,老年或久病,肾气自虚或渐衰,气血阴阳俱不足,且常兼夹外感、水湿、湿热、瘀血诸邪实。用药上始终要注意:

一是维护肾气,平衡阴阳。久病、老年肾脏病,尤其着重补肾,维护肾气,加强其气化、封藏之功。用药首选性味平和、血肉有情之品。

二是调理脾胃,顾护后天。久病或老年人肾气已衰或自衰,脾胃功能亦日益减退。肾病日久,脾胃功能更加虚弱。故调理脾胃,后天补先天,且脾胃功能健运方能更充分地发挥补益药的作用。

三是注意和络,运行血气。久病、老年肾脏病者由于肾气自衰,正气不足,气血亏损,或由虚而滞或因郁致瘀。

四是勿用攻伐,平药为上。“任有外邪,忌大汗吐下,宜平和药调之。”切忌用伤害肾气之药,克伐肾气之方,即使苦寒、辛凉之品,亦当防止过用。

上焦宜宣,中焦宜运,下焦贵固涩沉重

上焦如羽须轻灵。邹燕勤认为,五脏之中唯肾与肺最为柔脆,而肺为五脏华盖,位居于上,外感六淫,内伤痰饮火热皆可伤肺,治肺为急,用药最贵轻清灵动,切忌过燥过辛。故用药一者轻宣,如用杏仁、桔梗、桑叶、桑白皮之属;二者量小,一般用量为6~10克。

中焦如枢贵健运。她认为,胃主收纳,脾主消化,食而不化,责在脾;不能食,责在胃。脾以健为运,胃以通为补。健脾宜升,如东垣之法,可补中益气、调中益气、升阳益胃,故习用太子参、党参、生黄芪、炒白术、薏仁、山药、红枣、甘草;通胃宜降,如和胃降逆、清热和中、温中散寒,常用生姜、干姜、吴茱萸、半夏、茯苓、竹茹、黄连、肉桂、旋覆花、代赭石。治法不一,其要在于健运。

下焦如权宜沉重。邹燕勤认为,肾系疾病之慢性肾炎肾病、肾功能衰竭,均属此类,病位深处下焦,肾元虚损,或虚实夹杂之证,治非易事,药非轻浅能达病所,久痼之症亦非一日之功。故药量较大,用药偏于补肾之品稍多,又佐以杜仲、续断、桑寄生、牛膝等引经之药,以期药达肾脏或肾府。

强调虚实,厘清标本,辨识缓急

首辨虚实,表里寒热,脏腑经络知病处

邹燕勤认为肾病的辨证,以虚实为纲。暴病多实,久病多虚,多实不是皆实,实中常夹有虚象;多虚不是均虚,虚中亦有挟实候。因此,急性肾炎和慢性肾炎的治疗,是从虚治、从实治还是攻补兼施,不是从急性、慢性来区分,不是从发病时间的长短来分别,而是依据辨证来决定的。

虽然纯虚纯实之证亦有,但以本虚标实者十居七八;特别是慢性肾炎,因此务必重视扶正祛邪。根据不同病程、不同病情、虚实之间、孰轻孰重而灵活处理。对于肾炎肾衰,不论其表里也须分虚实,因多数肾脏疾病以本虚标实为基本病理类型,即使感外邪,亦不离其本虚一面。

此外,尚须分别病变脏腑,如肺、脾、肾、肝、心,或是胃、肠、膀胱诸腑,首犯何经,传于何经何络,方能用药中的。

因人因病,分期分段,辨清标本与缓急

围绕疾病主要矛盾,分期分阶段治疗。例如,慢性肾炎的治疗既要抓住脾肾,又要注意脏腑阴阳气血的整体调理。治疗一般先侧重治其肿,肿退后调治脏腑虚损,治疗蛋白尿并保护肾功能。

厘清标本,辨识缓急,因人因病施治。由于大多肾脏疾病为慢性久病,而肾脏病常见的水肿、腰痛、少尿或多尿、蛋白尿、血尿等也常与肾失封藏、气化不利、开阖失节、水湿内蕴、精微下泄等肾气不足有关,并常涉及肺脾心肝。故治本之法根本在于调节肾之阴阳,或补气,或温阳,或滋阴。并根据合病的脏腑,或补肺益肾,或健脾补肾或滋补肝肾等,培补虚损的脏腑功能。肾病常见的水湿、湿浊、湿热、瘀血、痰湿、肝风等,均为标实之候。

治标即通过多种手段,去除其邪实证候及病理因素。标本既是对立着的矛盾,又常相互联系,相互影响。治标之法有利于邪实去除,而邪去则正安,有利于固本。治本则正气充足,有利祛邪外出。故临证应权衡标本缓急,或治标为先,或治本为主,或标本同治。

治法和缓,平淡之法,方显神奇

孟河名家费伯雄在其《医醇賸义·自序》中云:“不足者补之,以复其正;有余者去之,以归于平。是即和法也,缓治也。毒药治病去其五;良药治病去其七。亦即和法也,缓治也。天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇。” 邹燕勤在继承孟河余绪及邹云翔学术思想的基础上,方药更求平淡,治法越发纯粹以精。

肾病之要,补益肾元,平补缓图竟奇效

治肾衰平补肾元,不用滋腻。慢性肾功能衰竭临床表现为气、血、阴、阳不足,虚弱劳损,且以肾元虚损为主,故在治疗中强调维护肾气,即“保肾元”作用,以求增一分元阳、复一分真阴。扶正祛邪,扶正不用峻补用平补,祛邪亦主张缓攻,治疗中不妄投辛热、苦寒、阴凝之品,防温燥伤阴、寒凉遏阳、滋腻湿滞。而以甘平之剂为主,补而不滞,滋肾不腻,温而不燥,缓缓图治,延缓肾衰发展的进程。

治肾炎健脾补肾,平补为上。邹燕勤对于各种肾炎肾病一般采用平补的原则,鲜用滋腻重浊之品,如健脾每用太子参、党参、生黄芪、炒白术、生薏仁或炒薏仁、茯苓;补肾多用杜仲、牛膝、川断、桑寄生、狗脊以益肾气;玄参、麦冬、旱莲草、女贞子、山茱萸以滋肾阴;当归、枸杞子、桑椹子补血;淡附片、肉桂、淫羊藿、仙茅、鹿角片、巴戟天温肾阳。

循八法知常达变,变法取胜

邹燕勤认为,治病除“汗、吐、下、和、温、清、消、补”8法为常法外,临床中会还经常用到8法之外的变法;究其实质,变法是审因论治,治病求本也。如常用引火归原,塞因塞用,上病下取,下病上取,提壶挈盖,增水行舟,行血以止血,治风先治血等变法获效。

用药轻灵,轻药重投,常用对药

水肿之病,淡渗利水,轻药重投忌攻逐

邹燕勤认为,慢性肾衰竭病程较久,脾肾俱虚,故利水应防伤正,忌峻猛攻逐利水之品,宜淡渗利水,轻药重投,缓缓图之。临证辨治常配合茯苓皮30~50克、车前子、猪苓、冬瓜皮、泽泻、生薏仁、玉米须等15~30克淡渗泄浊。

注重配伍,相须相使,常用对药增疗效

邹燕勤用药强调辨证,喜用对药,取其相须相使,协同增效。

清热利湿药对。如治疗下焦湿热证者,常用以下清热利湿药对:知母配黄柏治下焦湿热兼有阴虚者;扁蓄合瞿麦用于尿路感染最多;椿根皮常伍白毛藤对于妇科带下病特别有效;石韦合猫爪草治下焦湿热而蛋白尿较多者;车前草配荔枝草清热利湿,尤其对血尿作用较强。

清热解毒药对。对于热毒较盛者,常用清热解毒药对,如白花蛇舌草、蛇莓清解血分热毒,多施于狼疮性肾炎;半枝莲、半边莲治泌尿系肿瘤术后余毒未清者;龙葵、山慈菇抗癌解毒;石打穿与白毛藤治疗肺部热毒。

祛风解毒药对。对于风邪作祟,或内风扰肾出现蛋白尿,或外风犯肾之咽痒痛、皮肤瘙痒诸证,每以祛风解毒药对。如制僵蚕、蝉蜕用于咽痒痛或较多蛋白尿者;全蝎、地龙内风外风均能祛,对于消减蛋白尿作用较强;射干与牛蒡子合用,具有更强的清解热毒,发散风湿,利咽消肿之功;荆芥、防风多用于外风侵袭引起的表证、皮肤疮疖。

活血软坚药对。桃仁与红花是合用最多的药对,具祛瘀生新之功,破血而不伤血;丹参与川芎,活血行气,用于大多数血瘀证;赤芍与牛膝,对于高血压肾病或肾性高血压有无瘀血征象均可合用;玉米须伍丝瓜络,通经络渗利水湿,而无耗伤正气之虞,两味配合,有降低血尿酸作用;昆布与生牡蛎,消水潜降、收涩敛精,对高血压、蛋白尿、降低尿毒症毒素有作用。

渗利泄浊药对。常用苍术、生薏仁,辛散寒降,升降相应,畅利气机化水湿;茯苓皮、车前子,能行皮肤水湿,行水而不耗气,内能利肾水脾湿,利中有补;半夏、生姜和胃蠲饮,用于脾胃水湿痰饮随气上逆之证;凤尾草、六月雪味均淡,具淡渗之功,助邪外出,性均寒凉,有下降之势,迫浊下泄。

补肾药对。制首乌与菟丝子乃平补肾元第一药对;太子参、生黄芪用于补脾肺肾气;续断、桑寄生补肾壮腰,同时起引经作用;制狗脊、枸杞子补肾益气养血;玄参、麦冬补肺肾之阴,多用于肾病兼有咽痛者;女贞子、旱莲草、桑椹子用于肾阴亏虚或阴虚血尿者;制黄精、肥玉竹补肾阴兼益气;生地、山茱萸用于肾阴不足兼有阳虚者。


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