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微创经皮肾镜气压弹道碎石术的围术期护理

2012年12月23日 11:20
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    微创经皮肾镜气压弹道碎石术(MPCNL)具有微创、痛苦小、安全、并发症少、结石清除率高及术后恢复快等优点。随着腔内设备的不断改善和操作技术的提高,近年来MPCNL逐渐成为治疗上尿路结石,特别是复杂性肾结石的主要方法。我院自2009年4月至2012年6月开展MPC.NL治疗肾结石及输尿管卜段结石136例,均取得了满意疗效。现将围术期的护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组136例,男82例,女54例。年龄14—8l岁,平均年龄45岁,所有患者术前均行B超、KUB、IVU、CT等检查确诊。肾结石87例(双肾结石25例,单侧肾结石62例),输尿管上段结石49例,其中多发性结石38例,鹿角形结石5例。结石最大径为2.3cm×3.5em,有10例曾接受ESWL治疗,4例曾行开放手术,40例有不同程度肾积水。
1.2手术方法选择全麻或连续硬膜外麻醉,患者先取截石位,在输尿管镜下行患侧逆行插入F4或F5输尿管导管,留置F16气囊尿管。然后改用俯卧位,腹部垫小枕。一般选择距脊柱正中线10~12cm,第12肋下或ll肋问腋后线偏后与肩胛下角线之间的区域进行穿刺,穿刺成功后导人斑马导丝,用筋膜扩张器将穿刺通道扩张到F16或者F18,并置入peel—away塑料薄皮鞘,退出筋膜扩张器,留置镜鞘,将肾镜沿薄鞘插入,以气压弹道碎石后,清理系统清除结石碎片,取尽结石,输尿管内放置双J管,造瘘口内放置。肾造瘘管结束手术。
2结果
    本组136例患者,一期取石112例,二期取石24例,手术时间40—120min,平均100min,平均住院时间9_2d。术后有4例因过早下床活动引起出血,2例脓肾出现高热,在精心的护理下,并发症都得到有效的控制。
3术前护理
3.1  心理护理  MPCNL是我院泌尿外科开展的一项新技术,而我院又地处贫困山区,绝大多数患者都来自农村,文化程度低,理解能力欠缺,患者对此技术往往存在怀疑、顾虑、恐惧等心理,担心手术发生意外、预后不良等。对此,我们将所有病例入院后由责任护上对患者进行全面的身、心评估,针对病人不同的心理状态,运用通俗易懂的语言,有针对性地进行有效的沟通,让患者了解此项技术的优点,特别是提前恢复劳动力。介绍手术医生的手术经验和技术水平,让其成功手术患者现身宣教,同时告知患者及家属术前、术中、术后的注意事项,消除其顾虑,增强信心,积极配合治疗。
3.2术前准备协助患者完善各项检查如查血常规、尿常规、肝肾功能、血液生化、心肺功能、凝血四项、感染性疾病筛查、B超、KUB、1VU、CT等检查,如合并有尿路感染,应作尿路细菌培养。MPCNL创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质虚弱、贫血病人,术前应给予纠正,复杂性上尿路结石术前常规备血。对有吸烟、酗酒习惯的,劝其戒烟、酒,并指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便及体位训练(截石位和俯卧位),特别是俯卧位,俯卧位先从30分钟开始训练,逐渐延长到3h以上,以适应术中的体位。做好备皮、皮试、肠道准备。尿路细菌培养阳性者,应用敏感的抗生素控制泌尿系感染;尿路细菌培养阴性者,术前30分钟常规静脉滴注抗生素。
4术后护理
4.1  一般护理术后绝对卧床休息2—3d,密切观察生命体征的变化,定时测血压、脉搏、呼吸至平稳。胃肠功能恢复后嘱患者多饮水,每日饮水量3000ml以上,多食新鲜蔬菜及水果,防止便秘。术后根据患者结石的成分分析,及时调整饮食营养成分的摄入结构,减少形成结石的有效成分,并坚持口服中药[尿石净汤],既增加了尿量,又有助于小残石及尿结晶体的及时排出,阻止结石进一步长大,有效地预防了结石的复发。中药[尿石净汤]:金钱草40g,石苇20g,海金砂、冬葵子、滑石、车前子各15g,琥珀10g(冲服),白芍20g,甘草6g,枳实15g,大黄10g。每日l剂,水煎400ml,早晚各1次口服。30d为1疗程。均服l疗程。
4.2管道的观察及护理
4.2.1肾造瘘管观察及护理术后夹闭肾造瘘管30一60分钟开放,利用肾盂内的压力减少出血。妥善固定引流管,防止引流管脱出、扭曲。引流袋位置不得高于肾盂水平,开放肾造瘘管后要定时从上往下挤捏管道,保持肾造瘘管通畅,密切观察引流液的颜色、性状及量的变化,并每天更换引流袋。造瘘管不作常规冲洗,以免引起肾感染,若需冲洗造瘘管时,应严格执行无菌操作,并在医生指导下进行或协助医生进行低压冲洗。保持造瘘口敷料清洁、干燥,若敷料被渗液浸湿立即更换。肾造瘘管一般留置5.8天,待尿液颜色正常,可夹闭24h,如无不适可拔除肾造瘘管。拔管前复查腹部平片,如有残余结石需要二期手术者则保留造瘘管,如无残余结石则可拔管。拔管后用凡士林纱布堵塞瘘口,注意观察瘘口敷料情况,若渗液较多,嘱患者健侧卧位24h。
4.2.2尿管护理留置导尿管是导致尿路感染最主要的危险因素,因此要严密预防尿路感染。妥善固定导尿管,引流袋应低于耻骨联合水平,防止引流管脱出、扭曲,应密切观察尿液的颜色及量的变化,每天更换引流袋。导尿管持续开放,保持引流通畅,以减轻膀胱内压力,避免膀胱内尿液反流至肾盂导致逆行感染。如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通导尿管,必要时更换导尿管。保持会阴部清洁,每日行尿道口护理2次。嘱患者多饮水,保证每日尿量在2000ml以上,以使有足够的尿液持续冲洗尿道,减少感染。尿管留置3~4d后拔出,拔管后嘱患者定时排尿。
4.2.3双J管护理留置双J管期间,观察患者是否有腰部胀痛不适。指导患者多饮水,不憋尿,保持大便通畅,不要过早下床活动,避免用力咳嗽,导致腹压升高,不做剧烈弯腰和下蹲动作,避免双J管移位,一般留置4—6周拔管。
5并发症的观察与护理
5.1  出血的观察与护理  由于经皮肾镜技术(PCNL)术式的自身特点,出血最常见,是影。响PCNL的一个重要因素。一般术后均有少量出血,2~3d逐渐减少,一般不需特殊处理。术后如肾造瘘管引流液呈鲜红色,量较多时,可能为肾实质内较大血管损伤所致,及时报告医生,立即夹闭肾造瘘管2h,使血液在肾一输尿管凝固,升高肾内压力,形成压迫性止血状态,达到止血目的。切忌冲洗肾造瘘管,以免凝血块脱落加重出血,同时让患者静卧休息,遵医嘱静脉应用止血药物或输血等措施控制出血,严重者行手术止血。本组有4例术后出血,经夹闭。肾造瘘管,延长卧床休息时间等保守治疗控制了症状。
5.2感染其原因可能与术前泌尿系感染未控制、术中无菌技术操作不严格、手术时持续冲洗肾盂压力过大、手术时间过长、术后引流不畅等有关。主要表现为术后体温升高,出现寒颤、高热,严重者发生感染性休克。术后观察是否有寒颤、高热等感染症状,观察肾造瘘口周围有无红肿。术后保持支架管及造瘘管引流通畅是降低感染、发热的有效防治措施,因此嘱患者多饮水、保持导尿管及肾造瘘管通畅,以达到充分引流。遵医嘱应用敏感的抗生素,体温过高者,按高热护理常规护理。本组术后2例脓肾出现寒颤、高热,经采取以上措施,3d后体温降至正常,感染得以控制,未发生感染性休克。
5.3周围脏器的损伤由于穿刺点在第10肋以后,容易损伤胸膜引起液胸、气胸或血胸等并发症。术后严密观察患者有无胸痛、呼吸困难等异常表现。轻者可给予间断低流量吸氧、半卧位休息、加强抗感染等保守治疗,严重者可行胸腔闭式引流。密切观察有无腹痛腹胀、腹膜刺激等肠穿孔的临床表现。本组病例均未发生液气胸、肠穿孔等脏器的损伤。
6出院健康指导
    嘱患者注意休息,起居有节,预防感冒,1个月内避免剧烈运动和重体力劳动。多饮水,每天3000 ml以上,以增加尿量,减少晶体沉积,尤其是睡前及半夜饮水,效果更好。也可用中药如金钱草、车前子等泡水代茶饮,以降低结石的复发。根据结石成分指导饮食,保持大便通畅。留置双J管者,告知患者留管的常见不良反应及注意事项,指导患者学会观察尿液的颜色及性状,如有出现腰痛不适、血尿等,及时来院就诊。告知患者出院后一个月及时返院拔除双J管,并说明不按时拔管的严重后果。
7小结
    本组患者行M.PCNL,均取得了满意疗效。在MPCNL的围手术期护理中,运用我们熟练的护理技能和扎实的专科知识,由责任护士对患者实施全面的身心评估、充分的术前准备、有效的护患沟通、术后严密监测生命体征、加强管道护理、并发症的及时观察和护理、出院健康指导等全程的护理服务,使患者以最佳的、积极的心理状态配合治疗和护理,提高了手术成功率,缩短了住院时间,提前恢复了劳动力,避免了严重并发症的发生。加强MPCNL的围手术期护理,是手术成功的重要保证,患者满意度
达100%。   
 

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