梁贻俊:论治慢性肾功能衰竭的经验

　　梁贻俊教授，从医近50年，临床经验丰富，曾治疗许多疑难重病，疗效卓著。我们有幸跟师学习，今将其对慢性肾衰的认识及治疗经验总结于下。 
　　1　病因病机

　　慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)是由于各种原因引起的肾单位严重毁损，以致体内代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡失调、内分泌功能紊乱的一种综合病症，依其不同的临床表现，分属中医关格、癃闭、虚劳等范畴。梁老师认为本病当属“肾劳”。由于各种病因导致肾的开阖不利，秽浊不得外泄，积留体内，蕴积于血为发病之主因。秽浊积久，病势加重，由实致虚，耗伤精血，损及脏腑，功能失职，气血逆乱，虚实夹杂是病进之机。虽然患者临床表现常虚多实少，但病至此阶段因实致虚，本虚标实，实为矛盾的主要方面，亦为该病的病机关键。

　　2　治疗方法

　　本病治以清除秽浊为主，扶正为辅，浊邪祛则正易复，浊邪久积则病必难治。治疗中佐以活血化瘀，可延缓慢性肾衰的进展。具体治法如下。

　　2.1　开鬼门，宣畅腠理　鬼门，汗孔也。慢性肾衰由于秽浊内蕴血脉，肺气郁闭，腠理开阖失利，浊邪不能宣透，肌肤不得津之润泽致皮肤干燥瘙痒、色暗灰黑、粗糙增厚、脱屑结痂等改变。治宜宣透上焦肺气，通畅腠理，开启汗孔，给内蕴秽浊之邪以外达之路，且可使肌肤润泽。临床常选用辛宣透散之品，如防风、荆芥、紫苏叶、蝉蜕、炙麻黄等。但辛散之品应适可而止，不可过用。

　　2.2　洁净府，通畅下焦　梁老师认为，洁净府可泛指足太阳膀胱之府与手阳明大肠之府，故立法有二。

　　2.2.1　利尿排浊　《素问·灵兰秘典论》谓“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”慢性肾衰，病变在肾，秽浊内停，肾气衰微，膀胱气化无权，不能泌浊外出，水湿之邪内停，泛溢肌肤，导致水肿，甚则一身悉肿。治宜洁膀胱之府，利尿排浊，以五苓散化裁。常用药物：桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、生白术、车前子(草)等。水肿甚时亦可选用真武汤、防己黄芪汤加减。运用本法时梁老师主张以助膀胱气化为主，不宜强行利尿，否则非但小便难排，更伤肾脏。

　　2.2.2　通府泄浊　湿浊内停，久积瘀结大肠，致阳明府气闭塞不通，腹胀痞满，大便秘结。治宜荡泄手阳明大肠之浊，以小承气汤化裁。常用药物：大黄、枳实、厚朴、槟榔等。大黄轻则6g，重则30g，与行气药同用，效果更佳。

　　治疗本病，通利膀胱、大肠二府不可同时重施。体内秽浊重时(血肌酐、尿素氮明显升高)，当以清泄阳明府气为主，因肾为秽浊所伤，不能助膀胱气化以泌别清浊，难使血中浊物排出，欲清除血中秽浊之物，益肾利尿排浊难取速效，故急当通泄阳明之腑，使浊邪通过泻下而外排，去其标实，减轻因实致虚之病机。病情好转稳定时，则应补肾与以上二法并施，巩固疗效，恢复肾功能。方中常需加入行气之药，如大腹皮、木香，气行则水行，气行则府易通。

　　2.3　和胃降逆，祛痰化浊　慢性肾衰病人，体内秽浊久留，上焦不开，下焦不通，浊聚中焦，脾胃呆滞，失于健运，清阳不升，浊阴不降，胃气上逆致恶心呕吐，纳差厌食，甚则食入即吐，舌苔厚腻，脉滑细。治宜调理中焦，和胃降逆，祛痰化浊，助脾胃健运，得以纳谷，以养后天。即应在宣畅腠理、通利下焦的同时和降胃气，芳香化浊，选用小半夏加茯苓汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤三方化裁。常用药物：化橘皮、竹茹、半夏、生姜、旋覆花、赭石、佩兰、藿香、白豆蔻、鸡内金、山楂、太子参或西洋参。若胃中炽热，舌偏红、苔腻，可选用瓜蒌、半夏、黄连、茵陈等。

　　以上三法为治疗慢性肾衰毒邪秽浊瘀积标实之法。本病系本虚标实，当毒邪秽浊有所控制，病情稳定时，应适当加大补肾益气治本之药量。

　　2.4　滋水涵木，平肝潜阳　慢性肾衰久病阳损及阴致真阴耗伤，阴不潜阳，水不涵木，肝阳上亢。临床表现头晕目眩，头胀跳痛，目干涩，耳聋耳鸣，足如踏棉，舌淡红、苔少，脉弦细数。检查血压往往较高。治宜填补真阴，潜降肝阳。常选用熟地黄、生地黄、山茱萸、龟板、鳖甲、怀牛膝、杜仲、决明子、天麻、钩藤、菊花、莲子心、车前子(草)等。本法可与以上三法合用组方，亦可在本型症候突出时独法立方。

　　此外，梁老师强调在治疗慢性肾衰组方时，尚需适当加入活血化瘀之品。因秽浊内瘀，久病入络，必致血脉瘀阻。活血化瘀有利于脉络通畅以防肾内瘀毒互结，病势加重。常用药物：水蛭、赤芍、丹参、益母草。

　　3　病案举例

　　张某，女，41岁，1997年1月23日初诊。颜面及双下肢水肿半年余，伴极度乏力，面色苍白，尿量减少，20天前入本院肾内科住院，诊断为“慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血”。查：BUN19.6mmol/L，Cr 503.9μmol/L，PRO 3g/L，Hb 67g/L，RBC 2.03×1012/L。建议血透治疗，病人因经济条件所限而拒绝，自动出院，来中医内科门诊治疗。诊见：面色苍白无华，颜面及双下肢水肿，头晕，神疲乏力，气短懒言，腹部胀满，食后加剧，恶心呕吐，尿少，便秘，已5天未解，闭经2个月。检查：双睑及下肢见凹性水肿。舌质淡白、苔黄厚腻，脉弦细。中医诊断：①水肿，②肾劳。证属湿浊秽毒内停，阳明腑气失降，脾不健运，膀胱气化不利，水湿溢于肌肤。治以和胃降逆，通腑解毒，佐以益气养血。处方：陈皮、法半夏、竹茹、枳实、大黄(后下)各15g，茯苓、车前子(包)各30g，鸡内金、黄芪、厚朴、党参各20g，黄芩、黄连、当归各10g，生姜3片。每天1剂，水煎服。服上药后二便增多，腹胀好转，呕吐减轻，能少许纳食。以上方为基础加减，服药至2月底，小便通利，双下肢水肿消退，眼睑水肿轻微，体力渐增。病情好转稳定，改以益气疏表透邪，降逆化浊，畅利下焦为主。处方：黄芪、茯苓各30g，荆芥、藿香、佩兰、黄连、法半夏、紫苏叶、紫苏梗、化橘红、姜黄各15g，党参、泽泻、大黄(后下)各20g，竹茹、蝉蜕、鸡内金、厚朴、大腹皮各10g。上方服至3月底，睑面浮肿消退，大便通畅，呕吐止，晨起恶心。每天已可下地活动8～9个小时，舌苔已变薄黄腻。复查Cr　282.9μmol/L，BUN16.2mmol/L。上方加减服至5月中旬，精神体力明显好转。尚乏力，思睡，时有心烦，巅顶部疼痛，手足麻木，大便又2～3天1次，质干，舌淡红、苔薄白腻，脉弦细。BP19.3/14.2kPa。继以上方加强通腑之力(改大黄为22g，厚朴15g，加槟榔20g)，并加入益肾潜阳之品(怀牛膝20g，决明子50g，菊花、桑叶各15g)。上方服至6月中旬，BP 16.0/12.0　kPa，上症悉除，已可独自上2楼，大便每天1～2次。复查Cr 265.2μmol/L，BUN 5.8mmol/L，PRO 0.3g/L，RBC 2.85×1012/L，Hb 93g/L。继以上方加减调治，11月份月经来潮，量色正常，可承担家中轻体力劳动。1998年2月起汤药改为隔天1剂，至7月底停汤药。随访半年余，病情仍稳定。