尿道狭窄是临床上常见的泌尿外科疾病，也是比较棘手的问题。开放手术由于创伤较大，特别是对性功能的影响较大，所以其临床应用受到限制。经尿道内切开术因具有创伤小，出血少以及术后恢复快等优点，近十年来应用广泛。但手术过程中常因为寻找正常通道困难，使手术陷于困境，并引发一系列并发症甚至手术失败。2002年5月~2008年5月，我院采用经膀胱造瘘口一尿道内口径路顺行引导下冷刀内切开联合电切术治疗术中寻找正常通道困难的尿道狭窄和尿道闭锁31例，效果满意，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例患者均为男性，年龄19~72岁，平均35岁。病程4月~10年。前尿道狭窄22例，后尿道狭窄9例，31例患者中尿道闭锁3例。狭窄原因：骑跨伤17例、骨盆骨折4例、前列腺手术后疤痕挛缩3例、医源性损伤4例，炎性狭窄3例。狭窄长度1.0cm~3.5cm，平均1.9cm。所有患者均接受次数不等的尿道扩张，21例行膀胱造瘘。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
常规行术前尿道膀胱顺行+逆行造影以明确狭窄的程度和长度，测量残余尿量(RVU)及最大尿流率(Qmax)，评价排尿情况。B超或静脉肾孟造影(IVU)了解有无肾功能损坏或膀胱结石，对于上尿路积水严重、排尿困难严重和急性尿潴留患者行膀胱穿刺造瘘引流，术前常规行中段尿细菌培养，选用敏感抗生素抗感染治疗一周，感染严重患者行膀胱冲洗。
1.2.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉，取结石位，直视下0°Wolf21.5F尿道内切开镜置入狭窄远端，生理盐水持续低压冲洗观察手术视野。助手将膀胱镜或输尿管镜从造瘘口置入膀胱至尿道内口处，直视下将F3号输尿管导管或斑马导丝顺行置入尿道通过狭窄处，在狭窄远端窥视到导管或导丝后，循导管或导丝的12点处切割狭窄环，边切割边推进尿道镜，直至21.5F尿道内切开镜进入膀胱。再由狭窄远端向近端视狭窄程度及瘢痕组织情况采用电切切除瘢痕组织，使之形成一条平滑通道。对于后尿道闭锁的患者，助手将输尿管镜或者带有冷光源的弧形吸引器杆放入后尿道直达闭锁尿道的近侧部分，术者左手食指伸入肛门作引导，两镜鞘对向，使闭锁段两端在同一尿道轴线上，此时助手不断抖动狭窄近端尿道内镜体，在近端尿道内强光的透照下，术者借助在患者直肠内食指的引导，尚尿道的正常通道路径切开闭锁尿道的瘢痕组织，同时助手尚近端尿道内镜体向闭锁段持续有力试插输尿管导管或导丝，直到术者在远端尿道观察到输尿管导管或导丝后，再按尿道狭窄处理。手术结束时应达到以下标准：膀胱充盈后压迫膀胱时被动排尿通畅、成线，尿道可顺利通过F22~F24金属控条，F20~22三腔气囊尿导管可顺利插入膀胱。
1.2.3 术后处理
常规留置F18~F22三腔气囊导尿管4~6W，保持尿道外口清洁，运用抗生素治疗，拔管后定期行尿道扩张1~3月。
1.2.4 疗效评定标准
以Qmax≥15ml/s、RUV≤40ml为治疗满意标准，满意者表现为尿道造影示尿道光滑，尿线增粗无分叉;不满意者表现为尿线变细，且有轻中度排尿费力，偶有排尿分叉，尿道造影示尿道毛糙。
2 结果
本组患者手术均一次切开成功。手术时间35~83min,平均46min.术后住院5~8d。留置导尿管拔出后1周内排尿通畅，18~20F尿道金属探条通过顺利。
31例术前尿流率测定均为低平曲线，Qmax3.0~5.9ml/s,平均5.1ml/s。拔管后一周复查显示所有患者Qmax≥15ml/s、RUV≤40ml。25例患者随访半年~2年，满意率为76%(18/25)。7例不满意患者，5例经定期尿道扩张能改善症状，不需再次手术;另2例术前尿道狭窄长度均大于3cm，经第二次尿道内切开+定期尿道扩张术治愈。
3 讨论
尿道狭窄应根据狭窄部位、长度和累及程度选择不同的治疗方法。尿道内切开是指在内切开镜直视下从尿道腔内切开狭窄段尿道，能够通过足够大管径的支架，术后留置支架作为支撑，以利黏膜上皮修复的治疗方法。冷刀尿道内切开手术适应征包括一般的尿道狭窄和长度<2cm的尿道闭锁。本组31例患者均在尿道狭窄远端辨别正常尿道通道困难的患者，手术时间只有46min，充分证明了尿道狭窄内腔镜治疗的优势。
充分切开狭窄段，彻底切除狭窄段疤痕组织，恢复尿道光滑、平整的内腔，防止手术后疤痕形成是手术成功的关键。而单纯的尿道切开只是切开了尿道内的疤痕环，扩大了尿道腔，但疤痕组织的纤维化和硬化收缩，加上原有疤痕组织，因此再次尿道狭窄的发生率明显增加，且尿道内疤痕组织使尿道变得僵硬，使以后尿道扩张增加了难度，亦降低了扩张的效果。而内切开联合狭窄疤痕组织电切术，解决了冷刀切开后创面不整齐和疤痕切除不彻底的缺陷，使尿道再次狭窄的可能大大降低，同时降低了尿道扩张的难度，提高了尿道扩张的效果。
由于尿道及其周围特殊的解剖结构与神经分布，术中能否找以正常的尿道通道是决定手术成败的关键，然而该类患者术前多有尿道扩张史导致假道形成，局部瘢痕组织增生，粘膜水肿触之易出血，加之狭窄尿道粘膜在冲洗液逆向冲洗中具有活瓣的作用，术中由于狭窄远端寻找正常通道困难的现象经常发生，从而导致输尿管导管不能通过狭窄段作为引导。膀胱造瘘口-尿道内口径顺行引导法是解决这一难题的理想选择。常用的方法有：膀胱内注射美兰、经膀胱顺行置放引导管、从尿道内口置入输尿管镜或带光源的弧形吸引器利用强光作引导等。本组31例均为尿道狭窄远端寻找正常通道困难的患者，综合利用上述各种方法，均一次手术成功，未出现直肠损伤、痛性阴茎勃起、尿失禁及勃起功能障碍等并发症。
对于如何保证手术效果，昼减少并发症的发生，我们的体会是：①前尿道狭窄以冷切开为主，慎用电切。冷刀切开时最好选用12点，禁取6点处切开。此部位冷刀切线进入两侧阴茎海绵体之间，往往不会伤及阴茎海绵体，而且可以充分切开狭窄环。②切割时利用刀尖刺破狭窄环，每次切割深度应小于刀刃宽度，以减少阴茎海绵体损伤的可能。狭窄环切开后冷刀往往有戳空感，此时镜体即可通过疤痕狭窄处，见到正常尿道黏膜进而进入膀胱，换用电切镜。③电切时应避免在同一断面做环形切除，最多不超过3/4，电切功率宜小，少用电灼，避免高温造成勃起神经及尿道括约肌损伤，避免灼伤尿道导致瘢痕形成再次狭窄。④电切组织宜切除明显阻塞尿道的瘢痕组织，不宜盲目扩大;切开的深度应视瘢痕厚度确定，应使瘢痕充分松解，切开的长度应超过瘢痕长度。
围手术期的处置同样是影响疗法的重要因素。我们认为应注意以下问题：①明确狭窄段情况是决定手术的主要依据，术前必须行顺行+逆行尿道造影，了解狭窄的部位，长度和程度。②对于二期手术的患者，手术间隔时间至少3月，最好半年，同时术前还需给予抗生素治疗，以保证局部的水肿消退，疤痕组织软化。由于尿路感染在前尿道狭窄患者的发生率很高并对手术效果具有重要影响，因此术后抗感染同样是手术成败的关键之一。③术后常规留置导尿管，尿管型号应根据术后尿道内径而定，以能顺利插入为准，尿管过粗不仅给患者带来痛苦，而且压迫尿道黏膜，影响血液循环，妨碍上皮生长和愈合，甚至造成炎性再狭窄。有学者认为，尿道上皮修复一般需要3周，但生长一圈约需6~9，协。故意本组常规留置18~22F导尿管4~6周。尿道扩张也是巩固尿道内切开术后疗效的一个重要因素。Tune等通过30个月的随访发现尿道扩张组复发率为10.55%，最大尿流率为(21±8.7)ml/s,而未扩张组则分别为55.6%和(7.8±3.7)ml/s，二者相比差异具有统计学意义。我院患者拔除尿管后均被要求行定期尿道扩张，7例患者因尿道扩张没有坚持出现排尿不满意，后经再次定期尿道扩张5例症状得到改善，故认为尿道内切开后行定期的尿道扩张可明显减少复发率，亦可避免再次的尿道内切开。
